Roska Přerov, z.p.s.

ROSKA PŘEROV reg. org. Unie Roska v ČR U výstaviště 5 750 00 Přerov tel. 737 85 40 04 IČO 70009953

Sursum corda Vzhůru srdce    2009 Přerov

PŘIHLÁŠKA   K   AKCÍM   ROSKY   PŘEROV      2009 

Jméno a příjmení . . . . . . . . . . . . . . . . . . .     Datum narození .  . . . . . . .    

Adresa     . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .           PSČ . . . . . . . . . . . . . . . . .

Číslo ZTP - ZTP/P . . . .  . . . . .   . . . . .          Číslo OP   . . . . . . . .   . . . .

Zaměstnán - ID . . . . . . . . . . . . .  . . . . .       Člen ROSKY od    . . . . . . ..

Přihlašuji se na tyto akce:

1. rekondiční rehabilitační pobyty se zdravotním programem

   název                                       místo  akce                           termín

rekondič.-rehabilitační pobyt - Francova Lhota . . . . . . .   červen 2009

rekondič.-rehabilitační pobyt - Luhačovice. . . . . . . . . 28.9. -4.10. 2009

Čestně prohlašuji, že má celková účast na rekondicích v letošním 
roce nepřesáhne 21 dotovaných pobytových dní.

2. rehabilitační cvičení a plavání :    celoročně

3. hipoterapie :                          celoročně – individuálně – dle domluvy

Datum   . . . . . . . . . . . . .             Podpis . . . . . . . . . . . . . . .  

Vyplní odborný lékař – neurolog :

Stav v současnosti: v remisi - v mírné aktivitě - ve výrazné

Sfinkterové obtíže: defekační - mikční - nejsou

Jiné komplikace, interní choroba:   . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 

Doporučení odborného lékaře k účasti na výše uvedených akcí

Rosky Přerov

     . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

     . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

     . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Datum: . . . . . . . . . . . . . . .       Podpis lékaře a razítko: . . . . . . . . . . .