Jdi na obsah Jdi na menu
 


Zvládání svalové ztuhlosti a spazmů při RS 

                              

Svalová ztuhlost a spazmus jsou obvyklými symptomy RS, obojí se často popisuje termínem spasticita. Zvládat ztuhlost a spazmus je možné a tím nejlepším přístupem k jejich léčení je přístup multidisciplinární. Co je spasticita? Svaly mají normální stupeň napětí (tenze) či normální „tonus“. Ke svalové ztuhlosti – spasticitě – v podstatě dochází zvýšením svalového tonusu, což může být při pohybu údy pociťováno jako ztuhlost. Pohyb je omezovaný a někdy bolestivý, pro člověka je těžké pohnout částí svého těla, protože svaly jsou příliš pevně napnuté – i když dotčený sval je ve skutečnosti velmi slabý. Při pohybu by se měla jedna skupina svalů stahovat, zatímco druhá uvolňovat. Aby tomu tak bylo, je z mozku přes míchu do svalů vysílána a potom zpětně vrácena komplexní sada zpráv. Při RS však nemusejí tyto zprávy procházet normálně – dráhy z mozku a míchy mohou být blokovány. Zprávy se mohou změnit ve zprávy popletené, takže se stahuje najednou více než jedna skupina svalů. Spazmy, to jsou bezděčné, neúmyslné pohyby svalů v údech či trupu. Jednotlivci nemají vůbec žádnou kontrolu nad těmito pohyby, které mohou vznikat náhle, jsou silné a intenzivní. Existují tři typy spazmů:

Flexor, ohybač, který způsobuje, že se úd zvedá nahoru.

Extensor, natahovač, úd se v tomto případě napřimuje.

Adductor, přitahovač, úd se stahuje směrem k tělu.

Někteří lidé s RS mohou mít také klonus (záškuby, škubavá křeč), který jim způsobuje rytmické poklepávání či škubání nohy. Někdy stupeň, četnost a trvání těchto symptomů může být pro jimi postižené obzvláště obtěžující. Termín spasticita znamená svalovou ztuhlost, ale často je rovněž používán k popsání spazmu a klonusu.

 

Účinky ztuhlosti a spazmů
Ne každý, kdo je postižený spasticitou, pociťuje bolest, ale ta se může objevit, protože svalová ztuhlost působí tak, že se tkáně zkrátí a potom je obtížné ohnout či napřímit úd. Toto se může zafixovat (známé jako kontraktura) a vyústit v bolest. Někteří lidé se spasticitou pociťují ve svých kloubech i hlubokou hlodavou bolest. Jak ztuhlost, tak spazmy mohou lidi s RS, u kterých se tyto symptomy vyskytují, fyzicky zneschopňovat a emočně sužovat. Spasticita jim může např. ztěžovat či znemožňovat chůzi, usedání a vstávání ze židle, přesedání, umývání, oblékání čí jim snižovat požitek ze sexuální aktivity. Zafixují-li se údy, může dokonce i sezení a ležení být obtížné a bolestivé. Lidé uvádějí, že nekontrolovatelné spazmy jim často způsobují i velmi závažné nesnáze a navíc těžko dokáží sdělit někomu jinému, jaký má na ně spasticita vliv, jak vlastně u nich účinkuje. Spasticita může negativně ovlivňovat i jejich sebevědomí, představu o nich samých a u mnohých lidí vyvolat depresi a snižovat motivaci. Spasticita však není nezbytně škodlivá. Někteří lidé využívají své svalové ztuhlosti a spazmů, aby jim pomohly funkčně. Např., někdy jim může spasticita pomoci udržet váhu jejich těla a nahrazovat svalovou slabost, a tak jim umožnit chůzi, stání či přemisťování.


Sebezvládání
Je toho dost, co můžete udělat, abyste sami sobě pomohli. Budete-li se vyhýbat určitým špatným situacím, senzorickým stimulům a faktorům životního prostředí, může vám to usnadnit zvládání spasticity. Máte-li pečovatele, ujistěte se, že také on si je vědom toho všeho, co vaši spasticitu vyvolává či zhoršuje. Mezi faktory, které spasticitu zhoršují, patří např. plný močový měchýř či infekce močových cest, zácpa, nachlazení či chřipka, nošení příliš těsných ortéz, otlakové potíže, puchýře či i zarůstající nehty na prstech, jakož i horko a vlhkost. Veďte si seznam všeho toho, co na vaše symptomy působí a mění je. Je také důležité, abyste si byli jisti, že se kvůli svalové ztuhlosti nedostane vaše tělo, když sedíte, stojíte a ležíte, do nemotorné a i nebezpečné pozice. Tím by vzniklo riziko ještě větší bolesti, ztuhlosti a i kontraktury. Potřebujete-li radu nebo pomoc s vypořádáváním se s vaší spasticitou, promluvte si s vaším lékařem, se sestrou specializovanou na RS, s poradcem na kontinenci, neurologem, pracovním terapeutem či fyzioterapeutem.


Léčení ztuhlosti a spazmů
Svalová ztuhlost a spazmy postihují každého jednotlivce rozdílným způsobem, takže co pomáhá někomu, nemusí pomáhat vám. Nejlepší přístup k léčení je přístup multidisciplinární. Je rozhodně lepší než se spoléhat izolovaně jen na jednu léčbu či terapii. Prvním krokem k léčení je určit cíle léčby. Existuje mnoho možných léčebných cílů – měly by být projednány a dohodnuty mezi osobou s RS, pečovatelem a rehabilitačním týmem. Prvním cílem přicházejícím v úvahu bývá zlepšit a udržet funkčnost. Dalšími obvyklými cíli jsou:

redukovat bolest

zlepšit mobilitu s použitím vhodných a padnoucích ortéz či fyzioterapie

zlepšit způsob sezení

redukovat riziko komplikací vznikajících kontrakturami a otlaky.

Někdy lze dosáhnout léčebného cíle poměrně jednoduchými opatřeními, například nápravou nevhodné pozice sezení, znovuupravením katétru či ortézy, věnováním pozornosti bolestivým stavům kůže, jako jsou otlaky, jakož i prodlužováním a měněním současných technik. Člověk může mít víc než jeden léčebný cíl. Všechny by však měly být týmově dohodnuty a pečlivě zaznamenávány, což umožní monitorovat pokrok a upravovat, kde je to potřebné, léčbu.


Fyzioterapie a pracovní terapie
Fyzioterapie má za cíl posílit, vzpružnit a uvolnit svaly, zvýšit hybnost kloubů a zlepšit krevní oběh. Fyzioterapeut vás často vybaví sérií speciálně pro vás vybraných cviků, které si můžete cvičit doma. Před rozhodnutím o léčebném režimu zhodnotí fyzioterapeut váš zdravotní stav a vaše symptomy RS, jakož i způsob, jakým se pohybujete a držíte tělo. Fyzioterapie vám může pomoci vaše symptomy zlepšit a též zajistit, abyste si neosvojili špatné návyky při stání, sezení a pohybu vůbec, které by mohly vaši spasticitu ještě zhoršit nebo způsobit i jiné problémy. Třeba budete muset změnit způsob držení těla při chůzi nebo vám může fyzioterapeut doporučit, abyste kvůli usnadnění pohybu a zabránění kontrakturám nosili padnoucí korzet či fixační dlahu. Fyzioterapeut může navrhnout denní program strečinkového cvičení snažícího se svaly prodloužit, čímž se dá napomoci k tomu, aby spazmy byly méně časté a uvolnila se svalová ztuhlost. Strečinkové cviky mohou být buď aktivní, nebo pasivní (kdy někdo jiný pohybuje vaším tělem místo vás), takže fyzioterapeut bude muset spolupracovat jak s vámi, tak s vaším pečovatelem. Při závažnější spasticitě by mohl fyzioterapeut navrhnout cvičení k vyvažování váhy těla, např. při stání, k nácviku udržování rovnováhy vůbec. I když nejste mobilní, vzpřímený postoj může mít pozitivní vliv na spasticitu. Hydroterapie (cvičení ve vodě) pomáhá uvolňovat klouby. Příležitostně, pod vedením fyzioterapeuta, mohou být také přikládány chladné obklady (kryoterapie). Masáž může odpomoci od svalové ztuhlosti, ale též může spazmus zhoršit, není-li prováděna jaksepatří. Pracovní terapeuti pracují společně s fyzioterapeuty. Zaměří se na vaše fyzické symptomy, na to, jaký mají vliv na vaši každodenní rutinu. Na základě zjištěných faktů vypracují způsoby, jak zlepšit a udržet při této každodenně vykonávané činnosti vaši úroveň nezávislosti a navrhnou, jak si pomocí nich počínat tam, kde vám vaše spasticita vadí. Např., budou pozorovat, jaký má vliv na vaši spasticitu váš způsob usedání a vstávání ze židle a naopak, jaký vliv má vaše spasticita na vaši schopnost přesedání. Pracovní terapeut může navrhnout k usnadnění vaší činnosti různé pomůcky. Např. s pomocí vašeho pečovatelského týmu zajistí, aby vaše postel, židle či invalidní vozík odpovídaly vašim potřebám.


Léková léčba
O lécích na spasticitu by se mělo uvažovat obezřetně. Je-li spasticita mírná, potom může stát za to, aby se porovnaly plusy a zápory lékové léčby, která mívá vedlejší účinky. Tři obvykle používané léky (baclofen, dantrolen a tizanidin) mívají podobné typy vedlejších účinků, jimiž jsou obzvláště slabost, ospalost, otupělost a únava. Obecně řečeno, čím závažnější je spasticita, tím pravděpodobnější je potřeba lékové intervence. S léčením by se mělo začít pouze po pečlivém projednání a naplánování léčebných cílů. Osoba by měla být potom vždy dlouhodobě monitorována, aby byla jistota, že tyto cíle jsou uspokojovány, a zda jsou stále ještě potřebné. U mírnějších případů spasticity může stačit k dosažení léčebných cílů orální léčba. Ústně užívané léky na spasticitu také všeobecně více pomáhají spíše při 'rozptýlené' svalové spasticitě (rozšířené po oblasti) než při svalové spasticitě lokalizované v jedné nebo v několika svalových skupinách. Všeobecně se s orální léčbou začíná v malých dávkách, které se pomalu zvyšují a pečlivě monitorují. Pro většinu lidí, obzvláště pro ty s větší až závažnou spasticitou, jsou však orální léky často jen částí celkového

terapeutického přístupu. Lokalizovaná spasticita má tendenci vyžadovat fokálnější (či soustředěný) přístup k léčbě, říká se však, že orální lék může být někdy tím základním pro svalové uvolnění. Léky k léčení spasticity Baclofen tablety – Baclofen je hodně předepisován k léčení spasticity při RS. Jde o svalový relaxant, který působí v centrálním nervovém systému. Baclofen se začíná podávat v nízkých dávkách, a ty se postupně zvyšují, aby se našla dávka, která je nejúčinnější. Obvyklé vedlejší účinky zahrnují slabost, ospalost, letargii, závrať a únavu. Dantrolen (Dantrium) je k dispozici pro orální aplikaci. Často se použije tehdy, když jiné léky (samy či v kombinaci) nedokázaly adekvátně kontrolovat spasticitu. Tento lék působí přímo na svaly, redukuje jejich schopnost stáhnout se. Vedlejší účinky zahrnují slabost, ospalost, letargii a únavu, a také mohou mít za následek poškození jater a krevní abnormality. Proto jsou při dlouhodobém užívání vyžadovány krevní testy. Tizanidin – orální léčba. Působí na centrální nervový systém a vyžaduje pomalé zavádění. Vedlejší účinky, jako slabost, ospalost, letargie a únava, jsou obvyklé, ale často popisované jako minimální. Avšak vedlejší účinky také mohou zahrnovat jaterní problémy, takže jsou vyžadovány pravidelné krevní testy. Tvrdí se, že tizanidin nezpůsobuje takovou svalovou slabost jako baclofen, ale to se od osoby k osobě různí. Diazepam (Valium) – může být užíván samotný či v kombinaci s jinými léky. Jestliže spazmy obtěžují obzvláště v noci, je dobré užívat ho před spaním. Vedlejší účinky mohou zahrnovat ospalost, letargii a závrať. K léčení spasticity se už příliš nepoužívá. Intrathecal baclofen – používá se při závažné spasticitě, obvykle tam, kde jde o závažné funkční zneschopnění nebo o úpornou bolest, kde jiné léčby nezapůsobily. Tekutý baclofen může být dopraven přímo do mozkomíšního moku, který obklopuje míchu, s použitím automatické chirurgicky vsunuté pumpičky. Protože lék je cílen přímo do části těla, kde působí a je podáván nepřetržitě, lze použít nižší dávky, a tak redukovat vedlejší účinky. Rizika se týkají infekce, selhání pumpičky, pohybu katétru a předávkování. Pumpička by měla být zaváděna pouze v uznávaných centrech. Intrathékální fenol – příležitostně používaný k léčení závažné spasticity dolních končetin, kde např. pro jednotlivce není vhodný chirurgický zákrok. Zdravotní odborník může vstříknout fenol přímo do míšní tekutiny. O této léčbě by se dalo uvažovat, když lidé nemají v dolních končetinách žádnou motorickou nebo senzorickou funkčnost. Botulinum toxin (Botox, Dysport) – tento silný toxin byl purifikován, očištěn a změněn v prospěšnou terapii. Injekčně vstřikován přímo do svalu může redukovat svalovou tenzi a léčit 'fokální' spasticitu. Účinky trvají dva až čtyři měsíce. Vedlejší účinky se mohou týkat svalové slabosti. Pro užívání botulinum toxinu existují nyní směrnice, které shromažďují po dlouhé roky nabývanou expertizu klinických lékařů. Směrnice říkají: Injekci léku by měli provádět pouze kliničtí lékaři se zkušeností s diagnózou a zvládáním spasticity. Mělo by to být součástí programu rehabilitace týkající se fyzické terapie, poinjekčního cvičení a svalového strečinku. Pro léčbu by měli být lidé pečlivě vybíráni. Po všech injekcích by mělo následovat formální zhodnocení výsledku.


Různorodé léčby
Operace: třebaže jsou vzhledem k pokroku v lékových terapiích méně obvyklé než v minulosti, někteří lékaři mohou pro pacienty se spasticitou doporučit neurologické či ortopedické chirurgické zákroky.
Alternativní léčby: někteří lidé se spasticitou mohou zjistit, že jim pomáhají doplňkové terapie, jako je akupunktura a relaxační techniky, jako je meditace a jóga.
Konopí (cannabis): anekdotické svědecké výpovědi naznačují, že konopí dokáže ulevit od spasticity a bolesti. V současné době probíhají klinické zkoušky k prokázání, zda má účinnost pro léčení RS. Doposud je to stále lék nelegální a nemůže být předepisován.
Na článku spolupracovali: Prof. Michael Barnes z University of Newcastle-upon-Tyne, klinická sestra specializovaná na zvládání spasticity z Národní nemocnice v Londýně Louise Jarrett, a Jenny Craig a Michelle Lloyd, klinické specialistky (fyzioterapeutka a pracovní terapeutka při RS), obě z neurologického rehabilitačního zařízení The Walton Centre, Liverpool.

Pramen: Managing muscle stiffness and spasm in MS, MS Matters, č. 41, I./II. 2002, příloha 4 str.

Přeložila Jarmila Soldánová

 

Zpět na stránku Co je RS.