Jdi na obsah Jdi na menu
 


Sekundárně progresivní RS

 

Prof. Alan Thompson v tomto článku reaguje na některé často pokládané otázky týkající se sekundárně progresivní RS.

Termín sekundárně progresivní RS (SPRS) se používá téměř 20 let. Je fází RS, která je sekundární k – či nastupuje po – relabující-remitující RS. Jinými slovy řečeno, SPRS se vyvine pouze u lidí, kteří už měli relabující-remitující RS.
Většina neurologů nepoužije termín SPRS, dokud si není jista, že existuje důkaz trvalého zhoršování, ke kterému dochází zcela nezávisle na relapsech, a které trvá minimálně po šest měsíců – či déle.
Při RS dochází ke zneschopnění osoby s RS působením dvou mechanismů:

Jedním je neúspěch zotavit se (či nedokonale se zotavit) z relapsů.

Druhým je pomalá progrese invalidity.

Při relabující-remitující RS zneschopnění vyplývá z dříve uvedeného, zatímco při SPRS může být důsledkem obou.
Ke stanovení diagnózy SPRS si musí být neurolog jist, že zneschopnění se objevuje jako důsledek pomalé progrese, a to může být velmi nesnadné určit, obzvláště když někteří lidé se SPRS mají nadále relapsy, zatímco jiní ne.
Protože SPRS následuje po relabující-remitující RS, lze ji rozeznat od primárně progresivní RS (PPRS). PPRS je odpočátku progresivní a nemá počáteční relabující-remitující fázi.

Jak poznáte, že máte SPRS?
Otázka to není snadná a odpověď zcela závisí na posouzení neurologa. V podstatě, když si je někdo s relabující-remitující RS jistý definitivním zhoršováním své úrovně funkčnosti, které trvá alespoň šest měsíců až jeden rok, což není žádným způsobem spojeno s relapsy, potom je pravděpodobné, že má SPRS. Obvykle k tomu dochází u lidí, kteří už mají určité problémy či invaliditu v důsledku předchozích RS relapsů, které se zcela nezregenerovaly. Nezapomeňte, někteří lidé se SPRS nadále mají relapsy, zatímco jiní ne. U lidí, kteří už relapsy nemají, lze diagnózu SPRS stanovit zřejměji. U lidí, kteří nadále mají ataky, ji však lze určit velmi obtížně. Např., třebaže se mnoho lidí z relapsů zotaví během třech měsíců, u některých to může trvat až šest měsíců či i déle, než dojde k úplnému zotavení.
Druhým problémem diagnózy je, jak prokázat, že toto zhoršení souvisí se zhoršením se základního sledovaného neurologického stavu, RS, a ne s nějakou jinou příčinou. Např., lidé s RS mohou zaznamenávat, že se jejich úroveň funkčnosti snižuje, protože jsou ve stavu deprese, že se necítí dobře, že přestali cvičit nebo se jim zhoršila jejich mobilita. Další, zcela od RS separované problémy, jako jsou symptomy menopauzy, bolest kloubů či fraktury, také mohou ztěžovat posuzování.
Neurologové při provádění neurologického vyšetření musí mít jasnou anamnézu zhoršování a také mít zjištěno, že nastaly určité změny v hybnosti či citlivosti. Též tu mohou figurovat změny v koordinaci nohou či rukou, v rovnováze, řeči, reflexech nebo i nové příznaky slabosti.

Vyvine se u každého s relabující-remitující RS SPRS?
U většiny lidí s relabující-remitující RS se nakonec vyvine SPRS, i když čas, po který to trvá, než se objeví počátek tohoto stavu, je u každé osoby jiný – ve shodě s nepředvídatelností a různorodostí povahy RS. V průměru za 15 let se asi u 65 % lidí s relabující-remitující RS vyvine SPRS. Čím déle tento stav máte, tím vyšší bude procento.
U některých lidí s relabující-remitující RS se SPRS nevyvine vůbec nikdy, dokonce ani ne po mnoha dekádách trvání nemoci. Někdy se sice u těchto lidí uvádí, že mají „benigní“ RS, to však vůbec neznamená, že jejich RS je bez problémů – prostě to znamená, že se u nich nevyvinulo větší zneschopnění, přestože mají RS dlouho. Kdybychom dokázali stanovit, proč se někteří lidé nedostanou do fáze SPRS – např., že to mohlo ovlivnit genetické vybavení – potom by to byl velký průlom do našeho porozumění RS a pro léčbu by to znamenalo poskytnutí potenciálního cíle.

Jaké jsou důsledky SPRS?
Tato otázka má dva aspekty:
1. Jaké jsou změny v nervových tkáních (patologie) při SPRS a zda se nějak liší od těch při relabující-remitující RS?
2. Jaké klinické změny (rysy) se projevují u někoho, kdo má SPRS?

Změny v nervových tkáních:
Nyní je už prokázané, že existují tři klíčové procesy, které probíhají v nervových tkáních někoho s RS. Jsou jimi: zánět (invaze mnoha „aktivovaných“ bílých krvinek), poškození myelinového obalu (který chrání nervové vlákno) a v některých případech existuje poškození nebo i odumření nervového vlákna samého (zvaného axon).
Když lidé s RS mají relaps, je hlavním probíhajícím procesem zánět, a ten je možný vidět často na zobrazení magnetické rezonance (MRI) osoby s RS. Je však pravděpodobné, že během většiny relapsů se také objeví poškození myelinu a axonů. Odumře-li axon, potom jeho oprava není možná.
Naštěstí, každý z nás může ztratit celkem dost axonů (asi až 40 %) bez toho, že se dostane do potíží. Jakmile však poškození axonů dosáhne určité úrovně – jistého prahu – má to vliv na funkčnost. A od té doby se při každé další ztrátě axonů objeví i porucha funkce.
Tato teorie „prahového efektu“ byla nastíněna teprve nedávno, ale poskytuje možné vysvětlení pro to, co se děje při SPRS. Lidé mají určitý počet relapsů (a ten určitý počet se může obrovsky různit), během nichž ztrácejí určitý počet axonů. I když to není problémem u počátečních atak, v jistém stadiu (opět obrovsky variabilním) dosahuje ztráta axonů takové úrovně, kdy už jakákoli jejich další ztráta způsobí zhoršení jejich úrovně funkčnosti. Od té doby má postupná ztráta axonů za následek postupné zhoršování v jejich úrovni funkčnosti – progresi.
Je-li tato teorie pravdivá, potom má vliv a vlastní význam pro náš přístup k léčení tohoto stadia stavu nemoci.

Klinické změny:
Obvykle má zhoršení spojené se SPRS tendenci týkat se mobility a lidé často zaznamenávají vzrůstající závislost na pomůckách mobility.
Může také docházet k progresivnímu zhoršování dalších symptomů, jako je koordinace, třes, dysfunkce střevní a močového měchýře, vizuální a kognitivní funkčnost.
Je však důležité uvědomovat si, že tempo zhoršování může být velmi variabilní a občas může i zůstávat téměř v klidu.


Jak zvládat SPRS?

Akutní ataky:
Jestliže a když lidé mají jasně oddělené akutní ataky, potom je lze léčit steroidy – buď orálním nebo nitrožilním způsobem. Nepomohly-li někomu steroidy při jejich dřívějším aplikování, neznamená to nezbytně, že mu nepomohou při dalším léčení, obzvláště, postihuje-li ataka odlišnou část nervového systému. Léčba steroidy může vyžadovat, aby po ní následovaly další terapie nebo multidisciplinární rehabilitace.

Ovlivnění základního neurologického zhoršování:
Zřejmou věcí by bylo pokusit se zabránit nebo alespoň oddálit nástup SPRS.
Při relabující-remitující RS léky modifikující nemoc – beta interferony a glatiramer acetát – redukují u některých lidí jak frekvenci, tak závažnost relapsů. Logickým by se tak mohl zdát závěr, že by mohly oddálit nástup té více zneschopňující sekundárně progresivní fáze. Avšak patologie RS je vysoce komplexní a na místě je přistupovat obezřetně k provádění závěrů týkajících se dlouhodobé prospěšnosti tohoto způsobu léčby. Potřebujeme ještě další dlouhodobější studie, které by se věnovaly této důležité záležitosti.
Další možností je, abychom se pokusili identifikovat léčbu, která bude v průběhu SPRS působit prospěšně. To však vůbec není snadný úkol.
Např., během SPRS může pomoci, jestliže léčba potlačuje zánět. (Potlačení zánětu může být hlavním efektem nemoc modifikujících léků, jako např. beta interferonů a glatiramer acetate.) U SPRS ale studie beta interferonu 1b přinesly konfliktní výsledky. K pozitivním výsledkům došlo u zkoušky, která zahrnovala lidi, kteří mívali časté relapsy (prokazující zánět). Ale u zkoušek, kde většina lidí se SPRS už neměla ataky, se neukázal žádný prospěšný vliv na míru progrese.
V současné době je beta interferon 1b – Betaferon – jediným nemoc modifikujícím lékem povoleným ve Velké Británii k léčení lidí se SPRS. Směrnice vypracované Asociací britských neurologů říkají, že Betaferon by měl být předepisován lidem se SPRS, mají-li stále ataky a je-li jasné, že jejich zhoršování je důsledkem těchto atak.
Jiné léky, které by mohly být prospěšné, jako mitoxantrone (Mx) a nitrožilní imunoglobulin (IVIg), nebyly ještě povoleny k léčení RS a je zapotřebí mít o nich více informací včetně dalších zkoušek (týká se Velké Británie – pozn. překladatele).
Může se ukázat, že důležitější by bylo zaměřit se na léky, které chrání axony a působí tak, aby povzbuzovaly k opravě a regeneraci axonu. Výzkum v tomto směru pokračuje. Snaží se identifikovat ochranné látky, které lze testovat slepými kontrolovanými zkouškami a vyvíjet strategie, jimiž by se oprava axonů zvýšila – jako využívání kmenových buněk.

Léčení RS symptomů – rehabilitace:
Pro zlepšení a vypořádání se s řadou symptomů, které lidé s RS obvykle mají, je zapotřebí mít aktivní program. Tyto symptomy – jako spasticita, ataxie (porucha hybnosti, špatná koordinace) a únava – vzájemně často působí tak, že svůj dopad na zneschopnění ještě zvyšují. Z tohoto důvodu je velmi důležité, aby lidé s RS měli přístup k multidisciplinárnímu rehabilitačnímu týmu.
Studie ukázaly, že rehabilitace a takové její složky, jako je fyzioterapie, mohou lidem s SPRS značně prospívat.
Královské kolegium lékařů a Autorizovaná společnost fyzioterapie pod záštitou NICE vypracovávají v současné době nové směrnice pro zvládání RS. Je naděje, že tyto směrnice, spolu s Národním systémem služeb pro neurologické a jiné dlouhodobé stavy, povedou ke značnému zlepšení v přístupu k rehabilitaci po celé Velké Británii. RS společnost k této práci přispívá.

Pramen:
Prof. Alan Thompson: Secondary progressive multiple sclerosis
MS Matters, č. 40, XI./XII. 2001, příloha 4 str.,
Odborně upravila MUDr. Eva Havrdová, CSc.

Přeložila Jarmila Soldánová

Zpět na stránku Co je RS.