Jdi na obsah Jdi na menu
 


Relabující-remitující roztroušená skleróza 

V tomto článku prof. Alan Thompson z The National Hospital v Londýně a lékařský poradce MS společnosti Velké Británie a Severního Irska odpovídá na některé otázky týkající se zvládání relabující-remitující roztroušené sklerózy.

RS je téměř vždy popisována jako relabující-remitující stav. To v podstatě znamená, že symptomy jako např. vizuální porucha, snížená citlivost či slabost údů se na určitou dobu objeví a potom se zlepší, a to buď částečně, nebo úplně. Pro téměř všechny lidi s RS je to způsob, jímž jejich RS začíná. Výjimkou je velmi malá skupina lidí, kteří mají primárně progresivní RS.

Jak definujete relaps?
Mnozí lidé s RS nazývají relaps „atakou“, protože takto lze popsat dobu, kdy je postihují nové problémy nebo se začínají cítit špatně. Lékařský personál definuje relaps jako objevení se nových symptomů nebo znovuobjevení se starých symptomů, které trvají více než 24 hodin.
Relapsy se mohou různit od mírných po závažné. Ty nejhorší akutní relapsy mohou vyžadovat nemocniční léčení.
Období zlepšení, kdy se symptomy zklidní nebo zmizí, jsou známa jako remise. Remise mohou trvat jakkoli dlouho – i roky.
Typické RS symptomy, které se objevují při relapsu, zahrnují vizuální poruchu, dvojité vidění, slabost, poruchy rovnováhy a problémy s močovým měchýřem. Mohou se objevovat i společně – jako slabost nohou a potíže s močovým měchýřem. Jiné symptomy RS, jako např. únavu či bolest, lze obtížněji kategorizovat. Nemusejí mít totiž jasně vyhraněný začátek nebo mohou stále přetrvávat.
Někteří lidé si zase stěžují na pomíjivé symptomy (které přicházejí a odcházejí), takové, jako třeba šokový pocit projetí elektrického proudu, když zahýbají krkem. Objevuje-li se to pokaždé při zahýbání krkem přinejmenším po 24 hodin, dá se to považovat za relaps.


Co se děje při relapsu?
Při RS jsou relapsy způsobovány zánětlivými buňkami atakujícími nervová vlákna v centrálním nervovém systému (mozek a mícha). Tato ataka má za následek vznik edému, tekutiny shromažďující se kolem nervového vlákna, tlačící na nerv a bránící procházení zpráv z mozku.
Když se zprávy zablokují v oblasti, která má specifickou funkci, jako je oční nerv, motorická či senzorická nervová vlákna v míše, potom se symptomy objeví. Zmizí-li tekutina a už nestlačuje nervová vlákna, potom nastává remise.
Tento zánět také může, ale ne vždy, poškodit myelin – ochranný obal nervových vláken v centrálním nervovém systému. Zánět může poškodit i některá nervová vlákna neboli axony (nervové výběžky). Nedávné studie ukázaly, že axony mohou být poškozeny dokonce i v těch nejrannějších stadiích RS.
Jakmile se zánět ztlumí, dozní a tekutina zmizí, může se centrální nervový systém remyelinizovat neboli opravit určité poškození způsobené myelinu. Důležité je si uvědomit, že lidé se dokáží i za existence určité demyelinizace (poškození myelinu) zcela ze symptomů zotavit. I když jsou poškozena některá nervová vlákna, lidé se stále mohou z relapsů úplně zotavit.

Dokážeme předpovědět výsledek relapsu?
Výsledek relapsů je často velmi dobrý, s úplnou remisí. Avšak není tomu tak vždy. Jde-li o závažné poškození myelinu, potom některé symptomy zůstávají, i když existuje jejich potenciál, aby se v následujících měsících zlepšily, dojde-li k další efektivní opravě myelinu.
Také může být dosaženo jen neúplného zotavení, a to, když je poškozen nebo zničen rozhodující počet axonů, což může být nezvratné.
Existuje i možnost dost velké ztráty axonů, aniž by tím byl postižen způsob, jímž tělo funguje. Soudí se však, že se tu jedná o prahový efekt – určitý bod, po němž jakákoli další ztráta bude mít vliv na funkčnost. Od tohoto bodu pokaždé dochází při ztrátě více axonů ke zhoršování úrovně funkčnosti.
Postihne-li řada atak jednu určitou část centrálního nervového systému, potom je méně pravděpodobné, že zotavení může být úplné. Toto je pravděpodobně důvodem, proč zotavení z relapsů bývá časem méně úplné a proč reakce na steroidy má tendenci být tím méně působivá, čím déle má někdo RS.

Jsou všechny nové symptomy relapsem?
Když je lidem diagnostikována RS, mají sklon si myslet, že jakýkoli a vůbec všechny nové symptomy by mohly být atakou, i když se dotčené symptomy netýkají centrálního nervového systému, jako např. bolest břicha. Aby dokázali více porozumět symptomům RS, jim zabere hodně času a diskusí s jejich zdravotním týmem.
Jisté věci mohou též způsobit, že se symptomy znovu objeví a neznamená to nezbytně, že jde o novou ataku. Nejlepším příkladem toho je zvyšování tělesné teploty, které se objevuje buď po infekci nebo obvykleji po cvičení.
Zvýšení tělesné teploty zpomaluje způsob přenosu zpráv nervy. Byly-li tyto nervy v minulosti poškozeny, potom toto zpomalení může znamenat znovuobjevení se symptomů. Symptomy mají tendenci po ochlazení opět zmizet. Někteří lidé se skutečně vzdali cvičení v mylné víře, že jim způsobuje zhoršení jejich RS. Není tomu tak. Jak si ukážeme později, cvičení je velmi důležité.
Existuje něco, co pomáhá či zabraňuje relapsům?
Tato otázka vzbuzuje velký zájem, ale odpovědi jsou zřídkakdy nesporné, vyhraněné. Není vždy k dispozici dost informací a výzkum ještě nestanovil, co v prvé řadě relaps spouští. Často musí převažovat střízlivé uvažování, zdravý rozum.
Vždy se to týkalo toho, že takové faktory jako zranění (včetně operace), duševní otřes, stres, vakcinace a infekce mohou zvyšovat pravděpodobnost vzniku relapsu. Studie v těchto oblastech jsou nesnadné, ale důkaz, který máme, neukazuje, že by trauma či stres zvyšovaly pravděpodobnost objevení se relapsu.
V případě infekcí je to složitější a zdá se, že některé infekce způsobují ataku pravděpodobněji, obzvláště infekce respiračních a močových cest. Z tohoto důvodu se lidem s RS připomíná, aby si včasně léčili bakteriální infekce.
Řada studií se zabývala různými vakcínami. Např. vědci nyní potvrdili, že chřipková vakcína je pro lidi s RS bezpečná. Když lidé s RS cestují do ciziny, má pro ně prvořadý význam adekvátní ochrana proti možným infekcím, které by si samy o sobě vyžádaly celoživotní léčbu.
Na druhé straně je nepopiratelným faktem, že těhotenství redukuje riziko vzniku relapsu, zejména během posledních třech měsíců, kdy je redukováno o 60 %. Avšak existuje téměř identické zvýšení míry relapsů ve třech měsících po porodu. Stručně řečeno, mít dítě neupraví všeobecně průběh RS ženy, i když praktické otázky péče o dítě musí být pečlivě zváženy.
Kdy se relabující-remitující RS stává sekundárně progresivní RS?
Pro to, abychom mohli říci, že se někdo dostal z relabující-remitující RS do sekundárně progresivní RS, musí existovat jasný důkaz trvalého zhoršování po alespoň šest měsíců, které je zcela nezávislé na účinku relapsů. Někdy se to dá velmi obtížně určit. Progrese je pravděpodobně důsledkem ztráty axonů – dříve zmíněný prahový efekt.

Zvládání relabující-remitující RS
Zvládání relabující-remitující RS se skládá z řady složek, které mají stejný význam:

Informace/vzdělávání
Na význam přesných informací nelze neklást důraz. Lidé s RS se budou muset rozhodovat o širokém okruhu otázek, a proto si potřebují být jisti, že jejich skutky jsou správné.
Informace o zvládání RS mohou poskytovat zdravotní týmy, RS společnost a další dobročinné instituce. Takové širší otázky jako zaměstnání, hypotéka a pojištění také vyžadují správné informace. Mylných informací je spousta. Lidé by nikdy neměli připustit, aby byli k rozhodnutím dotlačováni a nuceni je dělat. Potřebují přesné a nepředpojaté informace.


Stimulování pohody – správná výživa a cvičení
Stále více se klade důraz na to, aby lidé s RS, pokud je to možné, sami o sebe pečovali a věnovali pozornost zdravému způsobu života. Týká se to nejen výživy, vyváženého stravování a jídla, které by mělo být především nízkotučné a omezující nasycené tuky na minimum, ale i dobrá tělesná kondice. Ta má velký význam a lidem s RS může velmi prospět, když začnou a budou dodržovat svůj cvičební režim. Fyzioterapeut jistě poradí se sestavením programu prováděným doma nebo v tělocvičně. Také je důležité navštívit fyzioterapeuta po prodělaném relapsu, aby v případě potřeby cvičební program přezkoumal.

Zvládání relapsů
Je-li relaps bolestivý, zneschopňující nebo vyčerpávající, potom je vhodné uvažovat o steroidní léčbě. Steroidy zkracují trvání relapsu „pohlcením“ tekutiny či edému a utlumením zánětlivé autoimunitní reakce.
Neexistují žádné směrnice pro použití steroidů. Steroidy mohou být podávány injekčně (nitrožilně), denně, po krátké období tří až pěti dnů. Obvykle jsou podávány velké dávky (běžně 1000 g či 500 g) a aby byl umožněn důkladný monitoring, vyžaduje si tato metoda, aby byl pacient hospitalizován.
Alternativně mohou být steroidy podávány v tabletách. Tablety mají různou sílu účinnosti a názvy. Jedním z těch nejobvyklejších režimů aplikace je ten, co pomalu redukuje kúru prednisolonem, začíná 60 mg denně a během třech až šesti týdnů se dostává na nulu.
Neexistuje žádný důkaz o jakékoli dlouhodobé prospěšnosti steroidů, a to obzvláště proto, že mají vedlejší účinky. Neměly by tedy být ordinovány příliš často nebo po dlouhé období.
Takové symptomy, jako jsou senzorická porucha, bolest nebo dysfunkce močového měchýře, potřebují jinou medikaci a je-li tu určitá přetrvávající slabost a porucha rovnováhy, může pomoci navštívení fyzioterapeuta.

Nemoc modifikující léčení
Existuje jednoznačný, nesporný důkaz, že beta interferon a glatiramer acetát redukují při relabující-remitující RS frekvenci atak asi o 30 %. Po celé Velké Británii mají nárok na tyto léky ti lidé s RS, kteří splňují kritéria pro tuto léčbu (dva relapsy v posledních dvou letech a schopnost chůze). Po deset let potom následuje obvykle další jejich sledování a přešetřování, jehož účelem je získat informace o tom, zda tyto léky jsou schopné zabránit nebo alespoň zpomalit rozvíjení invalidity postižených s RS.
Předmětem studia jsou také jiné léky. Natalizumab (Antegren) působí tak, že zabraňuje aktivovaným zánětlivým buňkám překračovat krevní mozkovou bariéru a atakovat nervový systém. V r. 2004 by měly být známy výsledky pokročilých (Fáze III) klinických zkoušek.
Nemoc modifikující léky jsou jen jednou složkou zvládání relabující-remitující RS. Mitoxantrone a nitrožilní imunoglobulin by mohly být užitečné, ale ve Velké Británii nejsou povoleny pro léčení RS. Někteří neurologové též používají azathioprine (Imuran), i když málo jich to považuje za účinné při RS. Začínají se provádět studie o specifičtějších chemických prostředcích, které působí pouze na jednu složku imunitní reakce a výsledky těchto studií jsou očekávány s velkým zájmem.
Existuje tu nakonec i hodně diskusí o tom, jak brzy by měly být v průběhu RS použity nemoc modifikující léky, které jsou k dispozici. V tomto směru se vytvořily dva tábory: jeden říká, protože může dojít k axonálnímu poškození už ve velmi raném stadiu RS, mělo by se s léčením začít po určení diagnózy nebo dokonce už tehdy, kdy lidé uvádějí své první symptomy a mají abnormální rentgenový obraz. Druhý tábor zdůrazňuje, že značné množství lidí se cítí celkem velmi dobře ještě po mnoho let i desetiletí, a proto by neměli být vystavováni potížím a vedlejším účinkům nemoc modifikujících léků, obzvláště když ty poskytují pouze 30% redukci relapsů. Rozumný a citlivý přístup spočívá pravděpodobně někde mezi těmito dvěma názory.
Prozatím je pro nás velmi významné, že výzkum co nejlepšího způsobu léčení RS pokračuje, že si toho vážíme a oceňujeme to, i když ty samozřejmě velmi důležité nemoc modifikující léky představují jen jednu složku, jsou jen jedním způsobem zvládání relabující-remitující RS.

Pramen:
Prof.Alan Thompson: Relapsing remitting multiple sclerosis,
MS Matters, No. 42, březen/duben 2002, příloha, 4 str.
Odborně upravila MUDr. Eva Havrdová, CSc.

Přeložila Jarmila Soldánov

Zpět na stránku Co je RS.