Jdi na obsah Jdi na menu
 


Paměť a schopnost řešit problém

Dvě oblasti, kde RS nejčastěji způsobuje krátkodobé změny


Symptomy RS, které obvykle upoutávají pozornost, jsou symptomy fyzické – rovnováha, způsob chůze, svalová kontrola, kontrola močového měchýře, vidění, snížená citlivost. V posledním desetiletí se však na povrch dostává to, jak může RS postihovat myšlení – schopnost mozku ukládat, organizovat a opět vyvolávat informace. Paměťové deficity, pomalejší reakce při řešení problému či zhoršená koncentrace byly vždy pro některé lidi součástí nemoci, avšak často byly tyto symptomy špatně pochopeny a podceňovány.
„Před r. 1990 se mnozí lékaři domnívali, že RS způsobuje fyzický handicap, ale mysl ponechává nedotčenou," řekl Dr. Stephen M. Rao, který zkoumal kognitivní aspekty RS od r. 1981. V současné době je profesorem neurologie a klinickým neuropsychologem na lékařské fakultě v Milwaukee. „Když si lidé svým lékařům stěžovali na paměťové problémy, bylo jim řečeno: nejste opravdu zapomnětliví. Jste jen deprimovaní či unavení," řekl Dr. Rao. Jiní neurologové problémy připisovali osobnímu přístupu: „Jen kdyby se více snažil, vzpomenul by si...."
„Až do konce 80. let byly poruchy chůze považovány za primární problém RS," řekl Dr. Nicholas LaRocca, klinický psycholog, který je v současné době v americké Národní MS společnosti ředitelem pro poskytování zdravotní péče a politiku výzkumu. „Kognitivní funkce nebyly studovány v žádných velkých klinických zkouškách a mnozí neurologové říkali, že RS nepostihuje paměť. Nyní však víme, že tomu tak není."

 

 

Experti nyní vědí, že mírné problémy jsou běžné
Nedávný výzkum ukazuje, že u 40 %–60 % lidí s RS se vyvine určitý stupeň „kognitivní (poznávací) dysfunkce". Většina z postižených má mírné problémy. Kromě toho tu je malá korelace (vzájemný vztah) mezi fyzickými a kognitivními symptomy. Např. někdo se může velice rychle dostat do stavu totální neschopnosti chodit, nikdy se však u něj nevyvinou jakékoli kognitivní problémy, zatímco jiný může mít špatnou paměť jako jeden z prvních příznaků RS a nikdy se u něj nevyvinou vážné fyzické symptomy.
Kognitivní problémy nejsou nevyhnutelně progresivní. Není jim souzeno, aby se, jakmile jednou vzniknou, neustále zhoršovaly. Tak jako motorické či senzorické problémy mohou se i kognitivní potíže buď zlepšovat, nebo zhoršovat, nebo zůstávat stejnými, protože, jak se na tom shodují všichni RS experti, variabilita je charakteristickým znakem této nemoci.
Vážné problémy jsou mnohem méně časté. Třebaže nejsou k dispozici solidní údaje, experti odhadují, že zhruba 5 %–7 % lidí s RS má kognitivní problémy, jež lze nazvat závažnými. Ty zahrnují mírné až vážné obtíže v myšlení, v logickém uvažování nebo v soudnosti, větší změny osobnosti nebo její nedostatečné vědomí sama sebe vedoucí k nevhodnému, nepříslušnému chování.

Příčiny
Kognitivní dysfunkce vzniknou tehdy, když se v mozku v určitých místech objeví léze (oblasti poškozené RS). Při RS je myelin, hmota, jež obaluje a chrání nervová vlákna v mozku a míše, napadán či ničen; místo zdravého myelinu zůstává často zjizvení. Vědci nedávno zjistili, že mohou být poškozována vlastní nervová vlákna. Může docházet k jejich zpřetrhání. RS léze mohou vzniknout kdekoli v mozku či v míše, objeví-li se však v mozkových hemisférách „myslicí" části mozku, mohou být postiženy některé funkce myšlení.

 

Kde vznikají poruchy
„Velká většina lidí má relativně mírné problémy, obvykle v oblasti paměti a pozornosti," říká Dr. Rao. „Jsou to problémy spíše obtěžující než vážně zneschopňující." Nejběžnějšími symptomy jsou tyto:
• Nedávné vzpomínky je obtížné vyvolat. Člověk si nemůže vzpomenout, co jedl ke snídani nebo na telefonní číslo, které se naučil minulý měsíc, avšak nemá žádné problémy s vybavením si telefonních čísel svých přátel z dětství nebo čísla sociálního zabezpečení, které má po dobu dvaceti let. Většina lidí s tímto symptomem se může ještě učit a zapamatovat si nové informace, jen jejich vyvolání bude trvat trochu déle.
• Může být snížena plynulost řeči. Osoba slovo hledá. Má je na jazyku, nemůže si však vzpomenout. To je vybavovací problém. Není to totéž jako změny v kvalitě hlasu či pomalejší tempo řeči, které jsou spojeny s fyzickými změnami způsobenými RS.
• Když mnoho informací přichází najednou, jejich zpracování může trvat déle. Mluví-li několik lidí najednou, nebo je zapnuté rádio či televize, nebo mluví-li i jen jediný řečník příliš rychle, pro osobu s RS může být nesnadné ten příval informací roztřídit, prosít. (Eliminující rušení jako hluková kulisa pomůže.)
• Uvažování a řešení problémů může být pomalejší či méně spolehlivé. Někteří lidé s kognitivními problémy mají potíže s analyzováním situací, s nalezením a provedením jejich řešení.
Sylvia White, 42letá žena z Philadelphie, která je nemocná RS od r. 1985, je obecným příkladem tohoto problému a toho, jak se s ním vypořádat. Nosila různé kabáty, podle počasí. Jednou ráno si však za sebou přibouchla dveře a ty se zamkly, právě když si uvědomila, že má své klíče v kapse jiného kabátu. Nikdo jiný neměl celou sadu klíčů. Byla frustrovaná, ale věděla, že si nesmí říkat, že to nezvládne, že musí zpomalit myšlení a mozek potom bude pracovat, hledat řešení, že může najít řešení, bude-li si říkat, že to dokáže. Věděla, že to chce určitý čas, aby se uklidnila. Potom požádala souseda o pomoc.

 

Běžná neporozumění
Je nutné osvětlit některá běžná neporozumění kognitivním problémům a RS. Jedním je záměna za Alzheimerovu nemoc.
Nejde o Alzheimerovu nemoc
Alzheimerova nemoc se od RS zásadně odlišuje. Dr. Rao to doložil takto: „Lidé s Alzheimerovou nemocí mají potíže si jednotlivé informace do paměti uložit. Nemohou jako paměťovou pomůcku používat notebook, protože si nezapamatují ani to, proč jej vlastně mají. U problémů spojených s RS se to týká schopnosti si v paměti uložené informace opět vybavit. Osobě s RS notebook či jiný aparát naopak opravdu pomáhá doplňovat špatnou paměť. Osoba s RS je schopná si informace zapamatovat a znovu vybavovat, může to však trvat trochu déle a rozpomínání se může být poněkud méně přesné."
Nejde o ztrátu intelektu
Další neporozumění se týká intelektuální způsobilosti. Kognitivní problémy způsobené RS vždy neznamenají, že inteligence poklesla. Ačkoliv někteří lidé nemusí být schopní myslet tak pružně, jak byli dříve zvyklí. Těžší pro ně může být reagovat na reakci jiných lidí a přizpůsobovat se změnám v běžné praxi či prostředí. K řešení výzev mohou potřebovat čas a spolehlivou oporu.
Nejde o duševní nemoc
Kognitivní problémy jsou někdy zaměňovány za duševní onemocnění. Kognitivní potíže se týkají specifických myšlenkových procesů. Neukázněné, nezvladatelné emoce mohou vzniknout jako psychologická reakce na existenci frustrující chronické nemoci – zvláště jsou-li přítomny kognitivní symptomy – nebo mohou být způsobeny RS lézemi ve specifické části mozku.

 

Úloha MRI
MRI (magnetic resonance imaging = zobrazování magnetickou rezonancí), které snímá vnitřní orgány bez X-paprsků, je základním způsobem určení, kde se RS léze nacházejí, většina expertů však říká, že MRI tak není nápomocné v kognitivních otázkách. Vadí-li takové problémy jako zapomnětlivost či špatná koncentrace v práci nebo v rodinném životě, mohou být lepším přístupem k jejich efektivnímu vyšetření neuropsychologické testy. Tyto testy změří takovou „kognitivní výkonnost", jako je vybavovací schopnost a pozornost. Jsou mnohem rozsáhlejší než pětiminutová neurology „u lůžka" prováděná vyšetření, protože jsou určeny k tomu, aby odhalily sotva patrné jemné problémy typicky způsobované RS. Úplné posouzení může trvat 2–5 hodin a je považováno za nejpřesnější způsob zhodnocení kognitivních funkcí. Jestliže je však neuropsychologické testování nepraktické, neproveditelné, existují jiné cesty k prozkoumání odborným lékařem.

Mohou pomoci tři druhy specialistů
Podle Dr. Rosalind Kalb, klinické psycholožky, která se na RS specializuje asi dvacet let, mohou kognitivní dysfunkci hodnotit tři různé druhy specialistů: neuropsycholog, logoped nebo pracovní terapeut.
„Třebaže tito tři specialisté používají poněkud odlišné hodnotící nástroje, sdílejí schopnost identifikovat kognitivní změny, které postihují každodenní život člověka," vysvětlila.

Rehabilitovat či kompenzovat?
Rehabilitační techniky, léta používané u lidí po úrazu či záchvatu mrtvice, mohou u lidí s RS zlepšit kognitivní funkce. Tyto techniky jsou buď tak sofistikované, jako trénink podle počítače, kdy člověk sleduje opakovaný úkol přímo na obrazovce, nebo tak jednoduché jako cvičení paměti pomocí ilustrovaných karet. Podstatou je zlepšení funkce posilováním mentálních pochodů.
Nejvíce využívaným přístupem je kompenzace, která znamená upravování, regulování po specifických ztrátách. „Pro vypořádání se s jemnými až mírnými kognitivními problémy zkuste nejprve kompenzační strategie," říká Dr. Kevin Riley, psycholog v RS programu v univerzitním centru zdravotních služeb ve Philadelphii. Čtenáři časopisu „Inside MS" zaslali mnoho návrhů, jak se vypořádávat s každodenními kognitivními problémy a většina z nich obsahuje kompenzaci.
Podle Dr. Kalbové solidní rehabilitační program obvykle užívá rehabilitaci i kompenzaci a bývá upravován podle potřeb a sil pacienta určených při individuálním hodnocení.
Žádné medikace dosud neprokázaly úspěch při redukci kognitivních problémů, i když několik léků se v současné době testuje. Léky sehrávají úlohu při léčení deprese, proměnlivé kondice a únavy – všech symptomů, které mohou komplikovat kognitivní poruchy.

 

Něco o prevenci
Dá se kognitivním problémům předejít? Otázka zůstává stále otevřená. Avšak výzkum nemoc modifikujících ABC léků (Avonex, Betaseron a Copaxone) naznačuje, že všechny tři zpomalují utváření nových lézí v centrálním nervovém systému. Čím méně lézí se vyvine, tím méně se jich může objevit v kritických částech mozku, jež mají vliv na kognitivní schopnosti.
Dr. Jill Fischer z Mellen centra pro léčbu a výzkum RS v Nadaci Clevelandské kliniky uvedla, že některé nemoc modifikující léky jako Avonex prokázaly, že mají vliv na kognitivní funkce takovým způsobem, jakým mají vliv na fyzické funkce. „Nedokáží zvrátit kognitivní problémy," řekla, „ale mohou zpomalit míru progrese a to je uklidňující." A u lidí s progresivními formami RS, poznamenala, může mít orální methotrexate „mírný prospěšný vliv" na kognitivní problémy, jak naznačil ve svém nedávném výzkumu Dr. Donald E. Goodkin.

 

Rodinné záležitosti
Psychologové, lékaři a lidé s RS se shodují v tom, že porozumění a podpora ze strany členů rodiny jsou velmi důležité. Členové rodiny by se neměli domnívat, že člověk s RS se dost silně nesnaží či
neposlouchá či nevěnuje jim pozornost. „Členové rodiny si musí uvědomit, že nemá tyto problémy pod svou kontrolou," řekl Dr. Rao. „Nevinili byste tuto osobu, že má kvůli RS problémy s chůzí, tak ji neobviňujte z její zapomnětlivosti. Člověk, u něhož dochází ke ztrátě paměti, často cítí vinu. To je další důvod, proč členové rodiny musí být tak tolerantní a nápomocní, jak to jen jde," dodal.

 

V práci projevit aktivitu
„Většina, než promluví se svým zaměstnavatelem o svých kognitivních problémech, čeká, až dojde ke krizi," říká Dr. LaRocca. „To je asi chyba. Rozumnější může být pokusit se navázat se svým vedoucím dialog dříve, než bude postižena vaše výkonnost. Musíte seznámit svého zaměstnavatele s povahou problému. Za prvé, zaměstnavatel se může domnívat, že problém má tendenci se zhoršovat, a to u mnohých lidi neplatí. Za druhé, tento handicap je ošetřen Zákonem Američanů s invaliditou (ADA), takže potřebujete-li výpomoc, abyste ve své práci mohli zůstat produktivní, musíte vyvinout nějakou činnost.
„Společnost doporučuje, abyste, než budete mluvit se svým zaměstnavatelem, získali radu o proveditelných řešeních a určitou pomoc připravující vás na jednání. Společnost má informace o technikách udržení si pracovního místa a ochraně poskytované ADA.
Odborný poradce pro volbu povolání a pracovní terapeut mohou být nejlepším zdrojem informací, potřebujete-li pomoc minimalizující pracovní problém. Dr. Rao uvedl tento příklad: Dělníci pivovaru
v Milwaukee jsou vyškolováni v mnoha odlišných odbornostech a přecházejí od úkolu k úkolu, aby se vyhnuli nudě. Pivovaru se tato politika vyplácí, protože kterýkoli z dělníků může nastoupit na místo jiného. Změna úkolů se však často stane pro dělníka s kognitivními problémy způsobenými RS frustrující a kontraproduktivní. Byl vyškolen v sedmi odlišných úkolech, začal je však zapomínat, když byl posunován od jednoho ke druhému. Jeho odbory, odborný poradce pro volbu povolání a jeho zaměstnavatel hledali společně s ním jednoduché řešení. Zastavili pro něj postup škatule hejbejte se, ponechali ho u jednoho úkolu a on jej vykonával dobře.
Kromě rodinné a zaměstnanecké podpory nabízí Společnost tzv. podporu sobě rovných, vzdělávací programy a svépomocné skupiny, kde lidé mohou najít porozumění a praktickou radu. Rozhovor
s terapeutem může pomoci kontrolovat zlost či jiné problémy, které dokáží tak snadno při kognitivních potížích vzplanout.
Podstatou je, že RS může myšlení postihnout. Každý postižený takovýmito symptomy se musí poučit o těchto skutečnostech a o způsobech, jak se s nimi efektivně vypořádat.

 

Martha Jablow

Odborně upravila MUDr. Eva Havrdová, CSc.
Pramen: Martha Jablow: Memory and Problem Solving, Inside MS, No. 2, Spring 2000, str. 52–57, 59. Přeložila Jarmila Soldánová

Zpět na stránku Co je RS.