Jdi na obsah Jdi na menu
 


Nový pohled na progresivní RS

(Autorka Martha Kingová je redaktorkou časopisu Národní MS společnosti USA „Inside MS“)
Někteří přední RS experti považují nyní progresivní RS za léčitelnou nemoc. V době, kdy šlo toto číslo časopisu do tisku, bylo možné tento názor podepřít tím, že FDA (státní úřad pro kontrolu potravin a drog) schválil první lék na sekundárněprogresivní RS. Prozatím se expertní doporučení „neklasifikovaných“ terapií mění podle toho, k jak progresivní RS mnozí lékařští odborníci přistupují. Časopis Inside MS uskutečnil rozhovor s Dr. Donaldem Goodkinem, mimořádným profesorem neurologie na kalifornské univerzitě v San Francisku a lékařským ředitelem RS centra Mt. Zion. Světově známý je jako lékař a výzkumník s partikulárním zájmem o progresivní RS.

Přibližování se lepší budoucnosti pro progresivní RS
„Téměř u poloviny všech pacientů, kteří začínají s relabující-remitující RS, se RS během 10 let od jejich prvních symptomů změní ve svou sekundárně progresivní formu,“ říká Dr. Goodkin. „Progresivní RS je běžná a zneschopnění je v této skupině příznačné. Přibližně 50 % lidí se sekundárně progresivní RS bude nadále schopno chodit samostatně – a 50 % bude vyžadovat pomoc. Lidé z druhé skupiny mají vyšší riziko stálé potřeby invalidního vozíku.
Po mnoho let jsme neměli možnost nabídnout žádnou léčbu lidem se sekundárně progresivní RS. Během posledních 2 let se to změnilo. Já nyní považuji sekundárně progresivní RS za léčitelnou nemoc, i když léčení není prostředkem k vyléčení. Existují důkazy z některých placebem kontrolovaných zkoušek Fáze III, které ukazují, že interferon beta (podávaný jako Betaseron (v Evropě Betaferon či Avonex) a mitoxantrone (Novantrone) mohou u lidí se sekundárně progresivní RS redukovat relapsy, oddálit nástup trvalé progrese invalidity a redukovat MRI aktivitu.“
MRI aktivita je, jak se zmiňuje Dr. Goodkin, důkazem aktivity nemoci viděné na určitých MRI snímcích. V 80. letech umožnilo MRI snímkování výzkumníkům odhalit, že RS aktivně poškozuje myelin v centrálním nervovém systému, ať již jednotlivec prodělává, či neprodělává ataku symptomů.

Co je vlastně progresivní RS?
Jako téměř na všechny ostatní otázky o RS, odpověď není jednoduchá.
Progresivní od začátku
Malý počet lidí s RS (asi 15 %) nikdy nemá remisi, když jejich RS symptomy odezní. Jejich RS se pomalu zhoršuje. Nebo se může kdykoli zastavit a stabilizovat. Také mohou mít ataky, když se symptomy dramaticky zhorší (forma „progresivní – relabující“). Avšak, ať již se RS zastaví a opět začne, zastaví úplně či jen vytrvale postupuje, u lidí v této skupině nedochází k obnovení původního stavu. Mají „primárně progresivní“ RS (modely znázorňuje graf 1).

Sekundárně progresivní
Tento druh RS se vyvíjí u lidí, kteří po určitý čas žili s relabující-remitující RS. V určitém nepředvídatelném bodu se hranice mezi atakou a zotavením (které už mohlo být trochu nevýrazné) zastře. Symptomy, které kdysi přicházely pouze během atak, se změnily v permanentní. Někteří lidé přestali mít jasně oddělené ataky, jejich nemoc se zhoršuje pomalu, právě jako u primárně progresivní RS. Jiní se pomalu zhoršují, mají však také ataky, tu a tam.

 

 

 

A opět je důležité vědět, že se RS může kdykoli stabilizovat (modely znázorňuje graf 2).

 

Kompletování obrazu
Pro získání uceleného obrazu je třeba se podívat také na relabující-remitující RS. Je to nejběžnější forma RS v době diagnózy. Osoba má dramatické ataky symptomů. Tyto ataky jsou nazývány relapsy (recidivy) či „příhody“ či „vzplanutí“. Všechny tyto termíny znamenají totéž: období, kdy se symptomy stávají mnohem závažnějšími a nové symptomy se vyvíjejí.
Relaps končí, když se osoba zotaví. Nemoc „remituje“ a po týdny, měsíce nebo dokonce roky se symptomy zklidní. Někdy je remise kompletní. Slabost, nekoordinace, ztráta vidění – cokoli se stalo – všechno pominulo. Někteří lidé se cítí během svých remisí úplně normálně. Jiní se však vypořádávají s podivnými pocity píchání či tíhy, únavy, bolesti, závratě, obtížného koncentrování a s dalšími symptomy. Existuje mnoho RS symptomů, které se mohou (či nemusí!) objevovat a stát se součástí každodenního života. Přesto remise znamená, že to, co bylo, pominulo a schopnosti osoby se vracejí, i když někdy ty schopnosti nejsou zcela takové, jaké byly (modely relabující-remitující RS znázorňuje graf 3).

Kdo dostal co?
Grafy ukazují 3 odlišné názvy 6 odlišných modelů. Tři léky – Avonex, Betaseron (pozn. redakce: u nás Betaferon) a Copaxone – byly FDA schváleny pro kontrolu 2 z nich na základě údajů z klinických zkoušek ve velkém rozsahu. Všechny tyto zkoušky použily za jeden ze znaků úspěchu redukci v počtu atak. Protože mnoho lidí s progresivní RS nemá žádné ataky, nebyli součástí těchto zkoušek lidé s progresivní nemocí. Tak tedy FDA neměl žádné údaje o efektivnosti při progresivní RS, tím či jiným způsobem. Schválení bylo omezeno na to, co zkoušky ukázaly a léčebná doporučení jsou na tom založena. Avšak někdy život není tak jasný jako graf.
„Předpokládejme, že máte sekundárně progresivní RS s relapsy,“ řekl Dr. Goodkin. „Na papíře vypadá tento model velmi odlišně od 2 modelů relabující-remitující RS. Avšak, tak jako většina pacientů, přicházíte mě navštívit na začátku nové ataky. Přijmu vás, jste léčeni, a cítíte se dobře. Opět vás zase uvidím až na začátku další ataky. Zpozoruji potom, že vaše zneschopnění je horší, než bylo předtím. Já ale nevím, zda se zhoršování vyvíjelo postupně (jako při sekundárně progresivní RS), nebo jde-li o zbytek, o symptom z vaší poslední ataky, který nikdy úplně nezmizel (což by byla relabující-remitující RS s neúplným zotavením). Takže v praxi je pro mne velmi nesnadné rozlišit model s naprostou jasností. Mnozí moji kolegové připouštějí, že to také nedokáží.“

Léčení přizpůsobující se jednotlivcům
Třebaže lidé s relabující-remitující RS přicházejí v úvahu pro FDA schválené léky ABC, někteří lidé z této skupiny mají hodně opakovaných atak, přestože mají tuto medikaci. Dr. Goodkin a další specialisté se uchylují k léčebným podnětům z klinických zkoušek, z nichž pouze jeden lék byl FDA předložen ke schválení. Tyto studie, mnohé prováděné v Evropě, ukazují, že 3 další léčby mohou také redukovat počet atak při relabující RS. (Poskytují smíšený doklad o oddálení zneschopnění.) Jsou jimi Novantrone, nitrožilní imunoglobulin či IVIG a Imuran (azathioprine). Všechny jsou používány „neklasifikovaně“ k léčení lidí s relabující-remitující RS, kteří nereagovali kladně na lék A, B či C.
“Je-li léčba schválena pro jiné indikace, je tím stanovena baseline (základní čára) bezpečnosti a lékaři ji mohou pro RS použít, chtějí-li,“ vysvětlil Dr. Goodkin. „Musejí být obezřetní a pacienty pečlivě sledovat.“
To jsou silná varování. Avšak velmi mnoho léků, které ulevují od symtomů RS, bylo schváleno na něco jiného a jsou užívány „neklasifikovaně“. Je to skutečností nejen pro progresivní formy RS, ale také pro terapie, které léčí symptomy RS a zlepšují život lidí se všemi formami RS. Např. únava při RS může být úspěšně léčena amantandinem, lékem, který FDA schválila pro Parkinsonovu nemoc. Bolestivý pocit těsného utažení pásu kolem horní části hrudi může být zklidněn carbamazepinem, lékem schváleným na kontrolu epileptických záchvatů. Ve výčtu se dá pokračovat dál a dál.

Neklasifikovanost“ je standard
U pacientů se sekundárně progresivní RS, kteří mají relapsy, Dr. Goodkin a jeho kolegové rutinně používají Betaseron či Avonex „neklasifikovaně“, a to na základě výsledků klinických zkoušek v Evropě, které ukázaly, že tyto léky dokáží redukovat aktivitu nemoci.
„Je-li u pacientů při těchto terapiích nadále nemoc aktivní, považujeme za alternativu Novantrone,“ říká Dr. Goodkin. „A když toto neúčinkuje, existují ještě další. Avšak údaje o nich nejsou zcela
přesvědčující. Prvním je methotrexate, užívaný ústně jednou týdně. Druhým je Copaxone. Třetím je methylprednisolone, nitrožilně aplikovaný měsíčně či každý druhý měsíc, což je steroid. Čtvrtým je nitrožilní imunoglobulin či IVIG. Pátou možností je Cytoxan (či cyclophosphamide), který je podle jedněch studií účinný, a podle jiných zase jasný prospěch nepřináší. Uvedl jsem jej v separátní kategorii kvůli sporným údajům,“ vysvětluje.
„Obraz se nepatrně liší u lidí se sekundárně progresivní RS bez relapsů. Pro některé z těchto pacientů tu jsou 2 známé léčby ke zpomalení progrese zneschopnění, jak ukázaly studie provedené v Evropě,“ říká Dr. Goodkin. „Tou první je Betaseron, který je nyní schválen v Evropě a v Kanadě pro lidi s touto formou progresivní RS. Druhou je Novantrone, který byl doporučen ke schválení v USA poradci FDA.
Ještě 3 léčby tu jsou, o nichž si myslíme, že mají pro lidi v této skupině určitý potenciál: methotrexate, Copaxone a nitrožilní methylprednisolone. Údaje podporující tyto léky nejsou tak silné, jako ty pro Novantrone či Betaseron. Studie měly mnohem menší rozsah. Nebude-li však osoba reagovat kladně na léky z první skupiny, budu o těchto třech uvažovat.
Ne každý lékař si počíná stejně jako já, myslím si ale, že roste konsenzus v tom, že tento přístup je racionální.“
Základem jsou dobré zprávy
Léčení RS symtomů je mimořádně důležité u všech druhů RS. Kontrolování problémů kolem močového měchýře, únavy, spasticity, bolesti a dalších ovlivňuje hlavní rozdíly v tom, jak se lidé s RS každý den
cítí. Stále více je nyní možné ztlumit, oslabit rovněž základní nemoc. Dr. Goodkin to shrnul takto: „Není již nadále pravdou, že lékaři nemají co nabídnout, když RS postupuje. Pravdou ale je, že potřebujeme rozvíjet lepší léčby.“
V tomto směru probíhají výzkumy v laboratořích a na klinikách po celém světě.

Odborně upravila MUDr. Eva Havrdová, CSc.
Pramen:
Martha King: A New View of Progressive MS, Inside MS, No. 3, Summer 2000, str. 44–47, 50

Přeložila Jarmila Soldánová

Zpět na stránku Co je RS.